Ο όρος «Παθολογική Ανατομική» προέρχεται από τις λέξεις Πάθος και Λόγος, και είναι μια ειδικότητα που μελετά το αίτιο, την παθογένεια, τις μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές κυττάρων, ιστών και οργάνων σε κάθε νόσο. Η Παθολογική Ανατομική έχει διανύσει μεγάλο δρόμο από την απαρχή της στην Ευρώπη πριν 242 χρόνια.
Από τη Νίκη Ι. Αγνάντη, MD, PhD, FRCPath, A.G.E. Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Επίτιμο Ισόβιο Μέλος της Ευρωπαϊκής Παθολογοανατομικής Εταιρείας (ESP)
Στην Ελλάδα η Ελληνική Παθολογοανατομική Εταιρεία διανύει το 48ο έτος της. Ξεκίνησε δειλά-δειλά με 20-25 μέλη και προχώρησε με βήματα δυνατά, οργάνωσε συνέδρια, δημιούργησε δικό της περιοδικό και έγινε γνωστή και εκτός συνόρων. Μεταξύ των Παθολογοανατόμων που εργάστηκαν με πάθος και αίσθημα ευθύνης για την ειδικότητα αυτή, που συνέβαλλαν στην αναβάθμιση της Ελληνικής Ιατρικής και στη φροντίδα του Έλληνα ασθενή, εξέχουσες θέσεις κατέχουν οι αείμνηστοι καθηγητές Αλέξανδρος Συμεωνίδης, Δημήτριος Ελευθερίου και Νικόλαος Παπαχαραλάμπους.
Τις τελευταίες δεκαετίες νέες κυτταρολογικές και μοριακές μέθοδοι έχουν διευρύνει τους ορίζοντες της Παθολογικής Ανατομικής από το μακροσκοπικό παρασκεύασμα ως το DNA. Έτσι ο Παθολογοανατόμος σήμερα μπορεί να βάλει διάγνωση εξετάζοντας ένα ολόκληρο όργανο, ένα κομμάτι ιστού ή ακόμα και λίγα κύτταρα. Επεξεργάζεται και συνθέτει δεδομένα από τη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση, από κυτταρολογικές και μοριακές μεθόδους, για να μπορέσει να αντιμετωπίσει κοινές ασθένειες όπως είναι ο καρκίνος και η φλεγμονή. Στην καθημερινή κλινική πράξη οι Παθολογοανατόμοι καλούνται να παρέχουν ιστολογική διάγνωση και να συμβάλλουν έτσι στην κλινική διάγνωση και στη θεραπεία του ασθενούς
Ο Παθολογοανατόμος συμβάλλει σε διάφορες φάσεις στην αντιμετώπιση του ασθενούς:προεγχειρητικά: βιοψία δια βελόνης, διεγχειρητικά: ταχεία βιοψία, μετεγχειρητικά: επεξεργασία μονιμοποιημένου παρασκευάσματος και τελική διάγνωση, και στις υποτροπές της νόσου. Ακόμα και μετά το θάνατο του ασθενούς μπορεί να συμβάλλει στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με το να αναγνωρίσει την πραγματική έκταση-διασπορά της νόσου.
Η Παθολογική Ανατομική είναι η Ειδικότητα που αποτελεί τη γέφυρα ανάμεσα στην Κλινική Ιατρική και τις Βασικές Επιστήμες
Η πρόοδος στην αντιμετώπιση του καρκίνου είναι πολυδιάστατη και εκτείνεται από τη βασική έρευνα, που στοχεύει στην κατανόηση της μοριακής παθογένειας του καρκίνου, ως την εφαρμογή αυτής της γνώσης για το καλό του ασθενούς. Τόσο η βασική όσο και η κλινική έρευνα αναπτύσσονται με ταχείς ρυθμούς. Το στοίχημα με τον καρκίνο είναι 1ον η ανακάλυψη των μοριακών διαταραχών που διέπουν κάθε νεοπλασία, 2ον η χρήση αυτής της πληροφορίας για την κατανόηση της πολυσταδιακής εξαλλαγής και 3ο βασισμένη πάνω σ’ αυτά τα δεδομένα, η ανάπτυξη μιας πιο αποτελεσματικής προσέγγισης για τη διάγνωση και τη θεραπεία.
Καθημερινά η διάγνωση ενός νεοπλάσματος βασίζεται στη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση. Η βασική υποχρέωση του Παθολογοανατόμου που εξετάζει το νεόπλασμα είναι να αποφασίσει για τον ιστολογικό τύπο, το βαθμό κακοήθειας και το στάδιο, πληροφορίες που μαζί με τα κλινικά ευρήματα, είναι απαραίτητες για τον καθορισμό της πρόγνωσης και της κατάλληλης θεραπείας.
Ένα παράδειγμα νεοπλάσματος με σαφή κριτήρια για τον ορισμό του βαθμού κακοηθείας και ταξινόμησής του είναι το καρκίνωμα του μαστού. Η ταξινόμηση είναι σημαντική γιατί μερικοί ιστολογικοί τύποι, όπως το σωληνώδες και το μυελοειδές καρκίνωμα έχουν καλύτερη πρόγνωση από άλλους, όπως το πορογενές αδενοκαρκίνωμα. Ωστόσο οι μορφολογικοί χαρακτήρες ενός νεοπλάσματος δεν αποκαλύπτουν πάντα τη βιολογική του συμπεριφορά, καθώς ασθενείς με τον ίδιο ιστολογικό τύπο έχουν διαφορετική πορεία νόσου. Αυτή η ανεξήγητη ποικιλία οφείλεται πιθανότατα στους περιορισμούς του υπάρχοντος συστήματος ταξινόμησης των όγκων. Είναι πολύ πιθανό νεοπλάσματα με την ίδια μορφολογική εικόνα να έχουν διαφορετικά μοριακά χαρακτηριστικά.
Ζούμε και εργαζόμαστε σε μια από τις πιο ενδιαφέρουσες περιόδους της έρευνας, τη μετα-γονιδιακή εποχή. Την τελευταία δεκαπενταετία οι Παθολογοανατόμοι έχουν συμβάλλει σημαντικά στην ανάπτυξη νέων μοριακών τεχνικών, οι οποίες στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν αρχικά σε εργαστήρια αφιερωμένα στη βασική έρευνα. Οι Παθολογοανατόμοι διερεύνησαν και διερευνούν τη δυνατότητα εφαρμογής των νέων μεθόδων στην κλινική έρευνα για τον καρκίνο. Έχει περάσει μόλις μισός αιώνας από την ανακάλυψη της δομής του DNA και ήδη έχουμε τη δυνατότητα, χρησιμοποιώντας την τεχνική των μικροσυστοιχιών (microarrays), όχι μόνο να εξετάζουμε ένα γονίδιο ανά πείραμα αλλά επίσης να ελέγχουμε πολλαπλά γονίδια ή και όλο το γονιδίωμα, ακόμα και ενός μόνο κυττάρου.
Η ανάδειξη της μεταγραφής ενός γονιδίου ή μιας ομάδας γονιδίων, καθώς και των πρωτεϊνών/προϊόντων τους με τις μεθόδους του in situ υβριδισμού (ISH) και της ανοσοϊστοχημείας (IHC) αποτελούν σήμερα διαγνωστικά και ερευνητικά μέσα ρουτίνας στην Παθολογική Ανατομική. Αρκετοί μοριακοί δείκτες έχουν αναδειχτεί πρόσφατα και είναι ενδεικτικοί της απόκρισης των νεοπλασματικών κυττάρων σε συγκεκριμένη θεραπεία. Η ανοσοϊστοχημική ανίχνευση της έκφρασης των υποδοχέων οιστρογόνων α (ERα) και του ERBB2/HER2/NEU μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη της απόκρισης στην ταμοξιφαίνη ή τους αναστολείς αρωματάσης και στο trastuzumab/herceptin αντίστοιχα, καθώς αυτές οι θεραπείες έχουν σχεδιαστεί με στόχο αυτά τα συγκεκριμένα μόρια. Ο φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH) έχει καταξιωθεί ως μια πολύ χρήσιμη μοριακή DNA τεχνική στην Παθολογική Ανατομική. Το FISH χρησιμοποιείται για την ανίχνευση χρωμοσωμικών και δομικών μεταβολών, όπως αντιμεταθέσεις, απαλείψεις ή ενισχύσεις γονιδίων ακόμα και σε κυτταρολογικά υλικά και σε τομές παραφίνης. Το μεγάλο πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι μας παρέχει τη δυνατότητα να ανιχνεύσουμε χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ένα και μόνο κύτταρο σε στενή συσχέτιση με τη μορφολογία του.
Άλλες τεχνικές που χρησιμοποιούνται όλο και πιο συχνά στην Παθολογική Ανατομική είναι η συγκριτική υβριδοποίηση του γονιδιώματος (CGH) και η απώλεια ετεροζυγωτίας (LOH). Οι DNA μικροσυστοιχίες σε συνδυασμό με την ανίχνευση των εμπλεκόμενων messenger RNAs (Transcriptomics) και των πρωτεϊνών (Proteomics) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ακριβή διάγνωση όγκων, για τον καθορισμό της πρόγνωσής τους και για την πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Οι μικροσυστοιχίες έχουν το δυναμικό να φέρουν επανάσταση στην κλασική Παθολογική Ανατομική, παρέχοντας μια «μοριακή υπογραφή», που είναι χαρακτηριστική για κάθε νεόπλασμα.
Για να επωφεληθούν οι ασθενείς όσο το δυνατόν περισσότερο από τη σύγχρονη μοριακή Παθολογική Ανατομική, οι νέες τεχνικές πρέπει να εκτιμώνται αυστηρά και να αναλύονται σωστά ως προς το κόστος/όφελος. Για την επίτευξη αυτού του σκοπού είναι απαραίτητη η στενή συνεργασία μεταξύ των Κλινικών γιατρών, των Παθολογοανατόμων και των βασικών Ερευνητών. Η συνεχής πρόοδος στη βασική έρευνα και στην Κλινική Ιατρική καθιστούν αδύνατη την πρόβλεψη του απώτερου μέλλοντος της Παθολογικής Ανατομικής. Δυνάμεις πέραν από την κοινότητα των Παθολογοανατόμων ίσως επηρεάσουν την αποδοχή των μοριακών εξετάσεων ρουτίνας. Καθώς οι τελευταίες μοριακές εξελίξεις βρίσκονται στις πρώτες σελίδες των εφημερίδων, κοινωνία και οργανισμοί θα ασκήσουν ισχυρή πίεση για επικουρικές εξετάσεις και θα επηρεάσουν την αποδοχή νέων γενετικών εξετάσεων ή νέων καρκινικών δεικτών. Ωστόσο, οι εισηγήσεις ότι η Παθολογική Ανατομική της «αιματοξυλίνης-ηωσίνης» θα υπερσκελιστεί στο εγγύς μέλλον από τις μοριακές τεχνικές, είναι και πρώιμες και μη ρεαλιστικές.
Καθώς η θεραπεία έχει αρχίσει να βασίζεται στα ιδιαίτερα μοριακά χαρακτηριστικά κάθε νεοπλάσματος, η διαθεσιμότητα αυτών των δοκιμασιών σε όλους τους ασθενείς αποτελεί θέμα μεγάλου ενδιαφέροντος. Σε εξειδικευμένα κέντρα η σωστή διάγνωση θα αποτελέσει σύντομα μόνον το πρώτο βήμα στην εξέταση του παρασκευάσματος. Θα ακολουθείται από περαιτέρω μοριακές εξετάσεις, που θα παρέχουν πληροφορίες για την πρόγνωση και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Η χρήση αυτών των εξετάσεων είναι απαραίτητη, αλλά θα πρέπει να γίνεται με μέτρο και ευαισθησία.