Το γυναικείο στήθος αποτελεί το κυρίαρχο σύμβολο της θηλυκότητας και της μητρότητας. Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε μαστεκτομή μετά από καρκίνο έχουν να παλέψουν όχι μόνο με την νόσο, αλλά και με το αίσθημα απώλειας που συχνά το περιγράφουν σαν «ακρωτηριασμό της θηλυκότητας» τους.
Από τον Ευάγγελο Χρ. Μπελλώνια. Πλαστικός και Επανορθωτικός Χειρουργός
Οι επιπτώσεις της μαστεκτομής είναι τόσο σωματικές όσο και ψυχολογικές. Η καθημερινή δοκιμασία της γυναίκας που βρίσκεται αντιμέτωπη με το «πληγωμένο σώμα» δεν επηρεάζει μόνο το άτομο της αλλά και τις σχέσεις της με το κοινωνικό και οικογενειακό της περιβάλλον.
Ο σχεδιασμός της αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού είναι πολύπλευρος. Η σύγχρονη ιατρική αντιμετωπίζει τον καρκίνο του μαστού συνολικά. Πρωταρχικός στόχος είναι φυσικά η ίαση της ασθενούς. Έτσι, ο Πλαστικός Χειρουργός που καλείται να αποκαταστήσει τον μαστό συνεργάζεται στενά με την ομάδα που σχεδιάζει και υλοποιεί την θεραπεία της γυναίκας.
Η αποκατάσταση του μαστού
Σήμερα η αποκατάσταση του μαστού όχι μόνο δεν αποτελεί αντένδειξη αλλά συχνά αξιολογείται ως αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας της γυναίκας που νοσεί.
Η αποκατάσταση του μαστού μπορεί να γίνει στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με την μαστεκτομή εφόσον οι συνθήκες και το στάδιο της νόσου το επιτρέπουν, ή σε δεύτερο χρόνο στις περιπτώσεις που η νόσος είναι πιο προχωρημένη.
Μέθοδοι αποκατάστασης
Οι βασικές μέθοδοι αποκατάστασης του γυναικείου μαστού είναι δύο αλλά μπορεί να γίνει και συνδυασμός τους.
- Αποκατάσταση με χρήση ενθεμάτων
Η χρήση ενθεμάτων σιλικόνης ενδείκνυται στις περιπτώσεις υποδόριας μαστεκτομής όπου η επάρκεια ιστών είναι ικανή να καλύψει το ένθεμα. Η επέμβαση είναι απλή και χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες ή επιπλοκές για την ασθενή και γίνεται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο. Το ανατομικό ένθεμα σιλικόνης τοποθετείται κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ μέσω της τομής της μαστεκτομής χωρίς να υπάρχει ανάγκη για επιπρόσθετες τομές.
Εάν όμως οι ιστοί που έχουν διατηρηθεί μετά τη μαστεκτομή δεν επαρκούν για την κάλυψη του ενθέματος, τότε γίνεται πρώτα χρήση διατατήρα ιστών (tissue expander) ώστε να επιτευχθεί προοδευτική διάταση των ιστών του θωρακικού τοιχώματος που θα καλύψουν το ένθεμα σιλικόνης.
Ο ιστικός διατατήρας εισάγεται μέσω της τομής της μαστεκτομής σε “θήκη” που δημιουργείται κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ και εν συνεχεία γεμίζεται με φυσιολογικό ορό από την βαλβίδα του σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ο διατατήρας παραμένει στην θέση αυτή για εύλογο χρονικό διάστημα και τελικά αντικαθίσταται από το μόνιμο ανατομικό ένθεμα σιλικόνης.
Τα τελευταία χρόνια η χρήση ενθεμάτων σύγχρονης τεχνολογίας, τραχείας επιφάνειας και ανατομικού σχήματος έχει βελτιώσει το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα και έχει μειώσει την πιθανότητα μελλοντικών προβλημάτων στο ελάχιστο.
Στην περίπτωση που απαιτείται η αποκατάσταση μεγαλύτερου όγκου τότε μπορεί να γίνει συνδυασμός ενθέματος σιλικόνης και μυϊκού ή μυοδερματικού κρημνού όπως ο κρημνός του σύστοιχου πλατύ ραχιαίου.
Η χρήση των διατατήρων αντενδείκνυται στις περιπτώσεις που έχει προηγηθεί ακτινοβόληση της περιοχής ή όταν έχει αφαιρεθεί ο μυς μαζί με τον μαστό, κάτι που γινόταν παλιά σε ορισμένες μαστεκτομές.
- 2. Αποκατάσταση με αυτόλογους ιστούς
Η αποκατάσταση του μαστού με χρήση αυτόλογου ιστού αποτελεί την πλέον ορθολογική μέθοδο. Οι κρημνοί είναι τμήματα του σώματος της γυναίκας, τα οποία μπορούν να μεταφερθούν στην θέση της μαστεκτομής προκειμένου να χρησιμοποιηθούν για την αποκατάσταση του μαστού. Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται για άμεση ή απώτερη αποκατάσταση.
Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι κρημνοί είναι ο κρημνός του πλατύ ραχιαίου (μυϊκός ή μυοδερματικός), ο έμμισχος ή ελεύθερος κρημνός ΤRΑΜ (εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός), ο δερμουποδόριος κρημνός DIEP (κρημνός των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων) και ο ελεύθερος μυοδερματικός κρημνός του μείζονα γλουτιαίου μυ.
- Αποκατάσταση με κρημνό Πλατύ Ραχιαίου
Ο κρημνός του πλατύ ραχιαίου επιτρέπει την μεταφορά μυ και δέρματος, από την ράχη στην περιοχή της μαστεκτομής και μπορεί να προσφέρει επιπλέον όγκο και κάλυψη του ενθέματος σιλικόνης. Η μεταφορά του κρημνού αυτού, αποτελεί μια σχετικά εύκολη και γρήγορη επέμβαση με αξιόπιστα αποτελέσματα και χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και αποτυχίας. Μπορεί να γίνει με την βοήθεια ενδοσκοπίου. Ενδείκνυται στην αποκατάσταση μαστού λεπτόσωμων γυναικών, γυναικών με ουλές στο κοιλιακό τοίχωμα που αποκλείουν την χρήση κρημνών ΤRΑΜ η DIEP καθώς επίσης και σε ασθενείς με λεπτό ανελαστικό και ακτινοβολημένο δέρμα στην περιοχή της μαστεκτομής.
- Αποκατάσταση με κρημνό TRAM
O κρημνός TRAM είναι ο πλέον δημοφιλής κρημνός για την αποκατάσταση του μαστού. Χρησιμοποιείται είτε σαν έμμισχος είτε και σαν ελεύθερος. Η παρασκευή του περιλαμβάνει ένα ελλειπτικό κομμάτι δερμολιπώδους ιστού από το κατώτερο τμήμα της κοιλιάς, το οποίο μεταφέρεται στην περιοχή της μαστεκτομής.
Τα μειονεκτήματα του έμμισχου TRAM είναι ο αυξημένος κίνδυνος τμηματικής νέκρωσης, η διόγκωση στο υποχόνδριο από την αναδίπλωση του μίσχου του και η εμφάνιση μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης.
Ο ελεύθερος TRAM περιλαμβάνει ένα μικρό τμήμα του ορθού κοιλιακού μυ και εμφανίζει μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης συγκριτικά με τον έμμισχο TRAM. O ελεύθερος κρημνός TRAM απαιτεί μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο, συνδυασμό δύο χειρουργικών ομάδων και φυσικά τη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου. Έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να υποστεί διαμόρφωση κατά την διάρκεια της επέμβασης περιορίζοντας έτσι την ανάγκη για περαιτέρω επεμβάσεις.
- Αποκατάσταση με κρημνό DIEP
Ο κρημνός των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων, DIEP, αποτελεί την πλέον σύγχρονη εξέλιξη στην αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή καθώς κατά την παρασκευή του διατηρούνται τόσο ο ορθός κοιλιακός μυς όσο και η νεύρωση του, που αποτελούν προϋποθέσεις για την αποφυγή μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης.
- Αποκατάσταση με κρημνό Μείζονα γλουτιαίου
Ο ελεύθερος μυοδερματικός κρημνός του μείζονα γλουτιαίου αποτελεί την τελευταία σε σειρά προτεραιότητας επιλογή. Είναι ο κρημνός που χρησιμοποιείται όταν είναι αδύνατη η εφαρμογή κάποιου από τους κρημνούς που ήδη αναφέρθηκαν ή του οποίου η εφαρμογή απέτυχε.
Τελευταία επιχειρείται η αποκατάσταση μαστού με αυτόλογη μεταφορά λίπους και βλαστοκυττάρων με ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Η αποκατάσταση του συμπλέγματος θηλής-άλου αποτελεί το τελευταίο βήμα στην αποκατάσταση του μαστού. Δύο είναι οι βασικοί τρόποι δημιουργίας νέας άλου. Με χρήση τατουάζ και με χρήση δερματικού μοσχεύματος από την έσω επιφάνεια του μηρού. Η θηλή διαμορφώνεται στο κέντρο της άλου με την χρήση μικρών τοπικών κρημνών. Οφείλουμε να τονίσουμε στο σημείο αυτό, ότι η νέα θηλή φυσικά δεν έχει αισθητικότητα.
Οι εναλλακτικές που παρουσιάστηκαν δίνουν άριστα αποτελέσματα. Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου για κάθε ασθενή εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Τα κριτήρια είναι η ηλικία της ασθενούς, το στάδιο της νόσου, το θεραπευτικό σχήμα (χημειοθεραπεία / ακτινοβολία) μετά τη μαστεκτομή, η έκταση και το κόστος του κάθε χειρουργείου αλλά και οι πιθανότητα επιπλοκών.
Σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνει κατανοητό σε κάθε γυναίκα που νοσεί ή έχει νοσήσει στο παρελθόν, ότι μπορεί να νικήσει τον καρκίνο και ταυτόχρονα να διατηρήσει την θηλυκότητα της.